Меню
Среда, 03 июня 2020 14:38

Отто Кернберг. Тяжелые личностные расстройства. Мифы о поддерживающей терапии

Что такое поддерживающая терапия? Кому она полезна, а кому нет? В чем ее отличительные особенности? Почему ее рекомендуют при тяжелых личностных расстройствах?

Определение поддерживающей терапии

В своей работе Кернберг ставит задачу «пересмотреть и сформулировать заново представления о поддерживающей терапии и сформулировать их заново в свете нового знания о тяжелой психопатологии» [1].

Он определяет терапию с технических позиций, смотрит на нее с точки зрения работы терапевта и выделяет три основных критерия, отличающих вид психотерапии:

  • Используемая техника (терапевт пользуется в большей степени аналитическими техниками, такими как интерпретация, прояснение, или внушением и оказанием влияния на пациента и его окружающую жизнь).
  • Есть ли работа с переносом и его интерпретацией в терапии.
  • Степень нейтральности терапевта.

Определяя поддерживающую терапию, Кернберг обозначает, что в ней нет работы с интерпретацией. Терапевт применяет отреагирование, частично – прояснение. Но в большей степени он вооружен манипулятивными техниками (суггестивные методы и вмешательства в окружение пациента), что не дает терапевту возможности быть нейтральным.

ПОКАЗАНИЯ для поддерживающей терапии

Поддерживающая терапия – это средство, которое применяется в последнюю очередь, когда другие не помогают или их нельзя применить по каким-либо причинам. Под другими Кернберг имеет в виду анализ и экспрессивную терапию.

Поддерживающая терапия рекомендуется для многих нарушений, симптоматических неврозах, патологиях характера и пограничных состояниях, имеющих противопоказания к экспрессивной терапии. Пациентам с сильным Эго поддерживающая терапия рекомендована только при отсутствии желания проходить терапию, сниженной психологичности и рефлексии, либо когда они не могут (или не хотят) несколько раз в неделю быть на сеансах экспрессивной терапии. Вторичная выгода от болезни говорит в пользу поддерживающей терапии. Сюда так же относится выраженная дестабилизация жизненных обстоятельств, стойкое отсутствие отношений, другие особенности слабого Эго.

Для поддерживающей терапии пациенту нужно иметь достаточно высокий уровень интеллектуального развития (IQ 75-100). Не должно быть очень выраженных проблем речевого общения. При тяжелых формах аутодеструктивного поведения должен быть контроль и в кабинете терапевта, и во внешней жизни, чем занимаются другие службы. Выраженные и стойкие антиобщественные проявления тоже будут противопоказаниями. Нужно, чтоб пациент жил достаточно стабильной жизнью, без излишней агрессии и саморазрушения, чтоб можно было больше уделять внимания терапии личности, а не коррекции внешней обстановки. Неблагоприятным будет прогноз для пациентов с хронической тенденцией к лжи.

ЦЕЛИ и ЗАДАЧИ поддерживающей терапии

Кернберг подчеркивает, как важно в самом начале понимать основные цели и задачи терапии. Нужно выделить хотя бы одну цель, которую принимают и терапевт, и пациент. Важно разграничить цели терапии и жизненные цели пациента. Необходимо проговорить, что терапия – это общая работа терапевта и пациента. Терапевт делится с пациентом своими знаниями и опытом. Это поможет пациенту лучше понимать себя, свои проблемы. И начать лучше обходиться со своими конфликтами в реальности.

Нужно ставить реальные цели, достижимые для этого пациента. Объясняя и обсуждая их с пациентом, закладывается основа для дальнейшей совместной работы.

Цели и задачи связаны с повышением автономности и функционирования.

ТЕХНИКИ поддерживающей терапии

В поддерживающей терапии нужно сразу подготовить рациональную основу для терапии, очертить рамки реальности. Это поможет потом увидеть искажения переноса. Ясно проговаривается, что пациент сам несет ответственность за свою жизнь. Если будет нужна внешняя поддержка, то она точно определяется и уточняется, как эта внешняя поддержка взаимодействует с терапией.

Основной техникой поддерживающей терапии Кернберг называет «исследование примитивных защит здесь-и теперь. Это нужно, чтоб помочь контролировать их действие неаналитическими средствами и создать условия для лучшей адаптации к реальности с помощью осознания разрушительного действия таких защит» [1]. Интерпретация примитивных защит усиливает Эго.

Кернберг подробно рассматривает технические моменты начала терапии, особенностей работы с переносом.

Терапевт тщательно и подробно исследует личность пациента и его взаимоотношения во внешнем мире. Это помогает прогнозировать возможные события в жизни пациента, планировать вмешательства и осуществлять переработку, не применяя интерпретацию. Внутри терапии определяет основные примитивные защиты и технические средства работы с ними.

«Исследование (хотя и не аналитическое) примитивных механизмов защит уменьшает их воздействие, прежде всего неконтролируемое, на адаптивные функции Эго» [1]. Это увеличивает силу Эго.

Важный аспект – это «аффективная способность терапевта к холдингу», что проявляется в выдерживании «амбивалентности пациента по отношению к терапевту, а когнитивная способность терапевта – к контейнированию» [1], что особенно важно для пациента со слабым Эго.

В ходе терапии увеличиваются способности пациента по тестированию реальности и осознанию себя, растет возможность переносить напряжение и взаимодействовать с амбивалентными чувствами. Увеличивается способность к адаптации и сила Эго. Функции Эго тестируются, усиливаются и укрепляются.

Частота встреч может довольно сильно варьироваться по необходимости (от нескольких раз за неделю до одного раза в две недели).

ОТЛИЧИЕ от экспрессивной терапии и психоанализа

В поддерживающей терапии нет необходимости для технической нейтральности терапевта. Он одновременно поощряет эмоциональные потребности клиента и то, что нужно внешней реальности. Терапевт помогает адаптироваться к внешнему миру и помогает пациенту в выражении его импульсов. Если между этими тенденциями проявляется конфликт, терапевт признает это и готов изучать этот конфликт совместно с пациентом. Кернберг иллюстрирует в клинических виньетках, как в разные моменты терапии терапевт может защищать интересы Ид и внешней действительности. «Отыгрывание вовне в поддерживающей терапии не настолько нежелательно, как в экспрессивной терапии» [1]. Терапевт находит в отыгрывании вовне элементы обучения и использует их.

В психоанализе систематически исследуются защиты пациента, что приводит к переходу от скрытого переноса к манифестному, происходит переход от реакций переноса к неврозу переноса. В ходе систематичного анализа невроз переноса разрешается. Затем это дает возможность интегрировать ранее недоступные сознанию воспоминания с материалом, полученным из работы с переносом.

В экспрессивной терапии внимание к переносу не такое большое, как в психоанализе, оно сочетается с вниманием к основным конфликтам во внешней жизни пациента. Терапевт решает на каждой сессии, как интенсивно и глубоко он задействует перенос. Интерпретация переноса не может быть систематической, а интерпретация примитивных механизмов защит, проявляющихся в терапевтическом взаимодействии, должна происходить максимально систематично. Главные техники экспрессивной терапии: прояснения и интерпретации. «Работа идет от реальности к исследованию скрытой за ней фантазии» [1].

«В поддерживающей терапии терапевт работает с проявлениями переноса, особенно с манифестным негативным переносом» [1]. Позитивный перенос, не сильно выраженный, используется в терапии. Нужно быть осторожным с выраженной примитивной идеализацией, потому что вслед за ней идет девальвация. В поддерживающей технике используется внушение, отреагирование, манипуляции. Кернберг подчеркивает, что при использовании этих техник важно оставаться в рамках рационального подхода, понимать причины применения таких подходов. Важно соответствие этих техник целям терапии и ее структуре. Предъявляемые пациентом фантазии терапевт связывает с реальностью.

Мифы и заблуждения о поддерживающей терапии

Терапевту легче с поддерживающей терапией. Часто начинающим терапевтам предлагают пациентов, которым показана такая терапия. Она более легкая? Это совсем не так. На самом деле в поддерживающей терапии аспекты личности пациента более запутаны и сложны. Тут сложнее использовать психоаналитические подходы и, по мнению Кернберга, от терапевта тут нужно больше опыта и лучшего обращения с техникой.

Не нужно работать с защитами Эго, потому что это может нарушить равновесие импульсов и защит. Интерпретация защит увеличит регрессию.

Выводы исследований проекта Меннингера и личная практика Кернберга показали, что «хотя примитивные механизмы защиты ослабляют Эго, интерпретации этих примитивных механизмов усиливают Эго» [1]. Поддерживающая терапия не строится на интерпретации. Это верно. Но, по мнению Кернберга, одна из основных техник этого вида терапии – это не основанная на интерпретации, стабильная работа с примитивными защитами, с которыми сталкиваются в терапии.

Чем слабее Эго пациента, тем реже нужно с ним встречаться терапевту, потому что частые встречи способствует регрессу. Это не будет эффективно, например, если проблема обратившегося за помощью человека требует принять важное для него решение и сделать это достаточно быстро. В то же время редкие встречи могут способствовать формированию у терапевта установки на то, что он не ждет слишком больших успехов от терапии, что приводит к пассивной установке пациента.

Терапевту не нужно фиксироваться на переносе, так как в поддерживающей терапии перенос не интерпретируют. На самом деле, если терапевт не отслеживает проявления переноса, это может привести к разрушению терапевтических отношений и терапии.

Если терапевт не обращает внимание на негативный перенос, относится к пациенту стабильно дружелюбно, терпеливо позволяя ему все, это поможет пациенту укрепить Эго. На самом деле это часто приводит к тому, что терапевт, не обращая внимание на негативный перенос, потом сталкивается с отыгрыванием негативного переноса вовне, что может мешать и даже разрушать терапию. 

Чем более выражено и серьезно проявляется нарушение у пациента, тем меньше он может участвовать в терапии. Это очень распространенное заблуждение. Из-за небольшого участия пациента в терапии его «подвергают терапии» или «назначают» ее пациенту. Это ведет к пассивности пациента и может привести терапию в тупик.

Манипуляция – это одна из поддерживающих техник. Кернберг не согласен с этим распространенным мнением, он считает, что это «унижает и пациента и поддерживающую терапию» [1].

Значение работы Кернберга в развитии психотерапии

Работа Кернберга очень полезна как в теоретическом, так и в прикладном значении для понимания особенностей поддерживающей терапии, ее целей, техники, возможностей и ограничений. Она помогает выйти из запутанных и противоречивых представлений об этом виде терапии, приводивших к тому, что в «профессиональном сообществе этот термин почти утратил свой специфический смысл и часто является негативной оценкой» [1]. Большое количество мифов и заблуждений о поддерживающей терапии влияло на специалистов, мешало им быть эффективными, иметь более адекватное представление о терапевтическом процессе и эффективнее оказывать помощь тем, кто в ней нуждается.

Список использованных источников:
  • 1. Кернберг Отто Фридманн. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии— М.: Класс, 2001. — 464 с.
  • 2. Психоанализ. Учебник для бакалавриата и магистратуры.Под редакцией профессора М. М. Решетникова. — М. : Издательство Юрайт, 2015. — 315 с [201] c.

Автор: Исаева Олеся, психолог

Редактор: Чекардина Елизавета Юрьевна


Если вы заметили ошибку или опечатку в тексте, выделите ее курсором и нажмите Ctrl + Enter

Не понравилась статья? Напиши нам, почему, и мы постараемся сделать наши материалы лучше!



Прочитано 1683 раз

Подписывайтесь на наши страницы в соцсетях, чтобы быть в курсе новостей:


На лучшие статьи по психологии, вышедшие за последнюю неделю.

ноября 21, 2015

Рецензия. Практика и теория индивидуальной психологии

Альфреда Адлера вполне обоснованно считают предтечей современной гуманистической социологии и психологии, хотя его имя и его труды известны у нас гораздо в меньшей степени, чем исследования З.Фрейда и К. Юнга. У наследия Адлера странная судьба, его идеи…
марта 09, 2018
Крис Фрит «Мозг и душа. Как нервная деятельность формирует наш внутренний мир»

Эксперименты Либета, свобода воли и выводы Криса Фрита

Отрывок из книги: Крис Фрит «Мозг и душа. Как нервная деятельность формирует наш внутренний мир» об экспериментах Либета, свободе воли и выводах Криса Фрита. […] Воля? Сознание? Программа? Кто же всем управляет? Большая часть работы ученых вызывает мало…
июня 01, 2017

Эффект Барнума-Форера

Почему люди верят в гороскопы и астрологию? Одно из объяснений заключается в том, что интерпретации, которые они предоставляют, являются «истинными» практически для каждого читателя. Они верны, потому что состоят из нечетких положительных обобщений с высокой…
вверх